Зачем «Арбидол» при ковиде? А антибиотики? Изучаем, чем сейчас лечат коронавирус и какие лекарства неэффективны

В начале пандемии, особенно когда система здравоохранения не справлялась с нагрузкой, многие пересылали друг другу назначения терапевтов, общие схемы лечения, несмотря на то, что к каждому пациенту нужно подходить индивидуально. Минздрав РФ выпустил уже 11 версий рекомендаций по диагностике и лечению коронавируса: какие-то препараты из них исчезали, какие-то добавлялись, пока в мире появлялись новые штаммы этой инфекции. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко изучила чем ковид лечат сейчас, какие препараты вызывают вопросы, а какие просто не показали своей эффективности, и узнала, что об этом думают практикующие врачи. А также попросила переболевших людей прислать назначения терапевтов, чтобы узнать, чем их пытаются лечить, и кому выпадает шанс получить препараты бесплатно. Подробности — в материале. Внимание! Лекарственные препараты должен подбирать и назначать врач. Не занимайтесь самолечением! Что говорится в рекомендациях Минздрава РФ В разделе 11-й версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению коронавируса, посвященном этиотропному лечению (направленному на устранение причины возникновения заболевания) сообщается следующее: — В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир (например, торговые наименования «Коронавир», «Арепливир». — Прим. ред.), ремдесивир (только в стационарах), умифеновир (например, «Арбидол», «Арпефлю», «Умифеновир») и интерферон-альфа («Инферон», «Гриппферон» как один из видов интерферонов-альфа). Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН-α, препараты индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир. В рекомендациях подробно описываются имеющиеся исследования: так, по фавипиравиру они показали, что применение препарата возможно не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Лечение подобными препаратами целесообразно начинать в ранние сроки — не позднее 7–8-го дня от появления симптомов. — Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению, при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам, — говорится в рекомендациях. Другие препараты описаны уже в разделе с патогенетическим лечением (коррекция аномальных процессов, начавшихся в организме из-за воздействия этиологического фактора) — к ним относятся различные ингибиторы, которые должны применяться в стационарах: ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барицитиниб), ингибитор ИЛ-17 (нетакимаб), ингибитор ИЛ-6 (олокизумаб). В этом же разделе идет речь о глюкокортикостероидах (ГКС, гормоны — например, «Дексаметазон»), с уточнением: — Не рекомендуется использовать ГКС для лечения легкой и умеренной степени тяжести течения COVID-19, в том числе в амбулаторных условиях. Антитромботическая терапия (кроворазжижающая) проводится как на дому по назначению врача, так и в стационаре. Существуют различные виды таких препаратов (например, «Эликвис», «Клексан», ривароксабан — «Ксарелто»). Симптоматическое лечение как раз в большей степени относится к тем, кто лечится амбулаторно от коронавирусной инфекции в легкой степени и продолжает на разных стадиях болезни. К нему относятся: купирование лихорадки жаропонижающими препаратами, такими как парацетамол; комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие спреи для носа и так далее); комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства). COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. Антибактериальная терапия, уточняет Минздрав РФ, назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (например, появление гнойной мокроты, повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%). Если бактериальный компонент присоединился, то назначаются различные антибиотики, например, «Амоксициллин», «Левофлоксацин», «Цефтриаксон». Какие препараты исчезли из рекомендаций Из методических рекомендаций исчезли противомалярийные препараты — гидроксихлорохин («Плаквенил»): они не доказали своей эффективности при COVID-19. Потом исчез и антибиотик «Азитромицин». Почему это произошло, мы подробно писали ранее — о «Плаквениле» и об «Азитромицине». Какая тактика лечения сейчас Терапевт центра семейной медицины «Здравица» Ольга Филоненко считает, что в лечении коронавирусной инфекции нужно отталкиваться от показателей крови: — Поскольку я — представитель частной медицины, мои пациенты имеют такую возможность. Можно всем давать одно и то же, но насколько это будет эффективно? Нужно оценить выраженность вирусной нагрузки, присоединение бактериальной, свертываемость крови. Есть, конечно, методические рекомендации, но лучше все препараты подбирать индивидуально. Терапевт Елена Обут говорит, что на сегодня не существует лекарств, которые доказанно оказывают прямое или опосредованное действие на коронавирус, поэтому необходимо занимать выжидательную позицию и действовать по ситуации, контролируя симптомы пациента, лабораторные анализы и динамику состояния. — Речь идет не о том, что я хочу или не хочу назначать: с одной стороны, необходимо уберечь организм от воздействия вируса и предотвратить его негативные последствия, а с другой — нельзя навредить и самим лечением. Всякий раз врачу приходится балансировать между пользой и возможными побочными эффектами от терапии. Так, например, чрезмерное увлечение иммуностимуляторами, иммуномодуляторами может привести к цитокиновому шторму, агрессии иммунной системы против собственного организма. Чрезмерное увлечение глюкокортикостероидами — к развитию сахарного диабета, повышениям цифр артериального давления, бессоннице и так далее, — замечает она. Елена Обут отмечает, что при оказании медпомощи врачам рекомендуют сосредоточиться не на противовирусных, а на препаратах для патогенетического лечения, то есть таких, которые воздействуют не на самого возбудителя болезни, а на вызванные заболеванием опасные процессы в организме: — В числе лекарств, эффективность которых при ковиде уже подтверждена, — гормональные противовоспалительные препараты (кортикостероиды) и антикоагулянты, препятствующие образованию тромбов. А начинать лечение, напоминает Елена Обут, достаточно с симптоматической терапии. Если инфекция протекает в легкой форме, то других препаратов не требуется. А если не хватило резервов иммунной системы организма, заболевание развивается и прогрессирует дальше, тогда необходимо контролировать анализы, проводить КТ органов грудной клетки, измерять сатурацию, артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений, оценивать симптомы интоксикации и уже потом подключать «тяжелую артиллерию». Терапевт Ирина Аманатова при этом отмечает, что новый штамм коронавируса достаточно тяжело поддается лечению и клинические рекомендации, которые врачи использовали раньше, не так эффективны в плане противовирусной терапии: — Препараты, которые, казалось бы, работали до этого, сейчас не работают, и лечение по сути сводится к гормональной терапии. Потому что сейчас молодые пациенты до 40–50 лет болеют достаточно тяжело с длительной высокой температурой. По показаниям используется кроворазжижающая терапия. Какие из рекомендованных препаратов используют врачи Терапевт Варвара Веретюк уверена, что дело в том, что пока отсутствуют противовирусные препараты, которые бы в крупных исследованиях показали достаточно высокую эффективность при лечении коронавирусной инфекции. Она приводит пример: в документе Всемирной организации здравоохранения, посвященном лечению COVID-19, упоминаются умифеновир (он же «Арбидол»), фавипиравир и ремдесивир, но указано, что эти исследований разнородные и пока не было продемонстрировано снижения риска тяжелого течения коронавируса, снижения потребности в кислороде, а также снижения риска смертельных исходов для всех групп пациентов. — Кроме того, в ряде исследований умифеновир сравнивался с «Калетрой» и гидроксихлорохином, где не показал преимуществ по сравнению с этими препаратами. В итоге последние были убраны из клинических рекомендаций, но умифеновир остался. Видимо, с этим и связано недовольство профессионального сообщества: хотелось бы получить результаты хорошо организованного клинического исследования на достаточно большой выборке пациентов и с плацебо-контролем, а не в сравнении с другим противовирусным препаратом, — комментирует Варвара Веретюк. Елена Обут тоже считает, что «Арбидол» входит во временные методические рекомендации по COVID-19 и поэтому может быть назначен врачом, но доказательная база его клинического применения недостаточна. Она обращает внимание, что в рекомендации международных организаций, в частности, ВОЗ, по лечению гриппа он также не включен, а в России включен. А при других ОРВИ противовирусные препараты в мире вообще не используются, говорит терапевт. Варвара Веретюк также не рекомендует использовать капли в нос, содержащие интерферон-альфа, потому что отсутствуют исследования, которые бы доказали пользу от использования этого препарата при ковиде: больше исследований проводилось по интерферону бета, гамма и каппа, но и они не продемонстрировали эффективности. Кроме того, врач не использует в широкой практике фавипиравир: данные из исследований этого препарата у пациентов с ковидом очень разнородны, считает Варвара Веретюк и замечает, что эксперты ВОЗ не рекомендуют его использование для лечения коронавирусной инфекции в связи с отсутствием доказательств эффективности, препарат требует контроля уровня мочевой кислоты и печеночных ферментов. — Он также способен вызвать уродства плода, поэтому женщины детородного возраста, которым назначен фавипиравир, должны быть предупреждены о том, что надо убедиться в отсутствии беременности на момент начала лечения и предохраняться во время лечения и еще не менее одного месяца после его завершения. Мужчины, которые принимают этот препарат, должны использовать средства контрацепции в период лечения и еще в течение трех месяцев после его завершения. Сейчас фавипиравир включен в исследование PRINCIPLE Оксфордского университета. Надеюсь, мы вскоре получим ответы на все вопросы по данному препарату, — говорит Варвара Веретюк. В инструкции к этому препарату среди противопоказаний действительно указаны беременность или ее планирование, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет: — В доклинических исследованиях фавипиравира в дозировках, схожих с клиническими или меньшими, наблюдалась гибель эмбриона на ранней стадии и тератогенность (способность физических, химических или биологических факторов вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящих к возникновению врожденных уродств (аномалий развития) у людей или животных. — Прим. ред.). Фавипиравир противопоказан беременным женщинам, а также мужчинам и женщинам во время планирования беременности. При назначении фавипиравира женщинам, способным к деторождению, в том числе в постменопаузе менее 2 лет, необходимо подтвердить отрицательный результат теста на беременность до начала лечения. Варвара Веретюк описывает еще ряд препаратов, которые она не использует в своей практике, но потому что не работает в стационаре: ремдесивир, антиковидную плазму, ингибиторы янус-киназ и ингибиторы интерлейкина-6. Эти препараты применяются у пациентов со среднетяжелым или тяжелым течением коронавирусной инфекции, находящимися в медучреждении, и требуют регулярного лабораторного контроля. Елена Обут также добавляет, что использование антибиотиков для лечения коронавируса — также сложный вопрос: — Всем понятно, что антибиотики на вирусы не действуют и применять их для лечения коронавирусной инфекции нелогично. Однако бывают ситуации, когда на фоне вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Это происходит по разным причинам: были очаги хронической бактериальной инфекции, которые активизировались в организме на фоне ослабленного иммунитета, у лиц с сахарным диабетом и так далее. Поэтому каждый раз приходится думать и менять схемы, используя в помощь клинические рекомендации. Но в любом случае все врачи напоминают, что не нужно назначать антибиотики сразу, с первых дней болезни. А также без показаний назначать глюкокортикостероиды и всем антикоагулянты. Какие назначения врачи считают ненужными Варвара Веретюк возмущается тем, что до сих пор очень часто встречает прямое нарушение того, что указано в клинических рекомендациях Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 — назначение антибиотиков без убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. Подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, не нуждаются в назначении антибактериальной терапии. — С прискорбием наблюдаю обратную ситуацию — повальное назначение антибиотиков широкого спектра, часто в комбинациях по два и три препарата сразу или по очереди. При этом доказательств присоединения бактериальной инфекции нет, зато в анализах имеются признаки развивающегося гипериммунного воспаления. Соответственно, использование антибиотиков в таком случае — это потеря времени, да еще и избыточная лекарственная нагрузка и риск развития побочных эффектов. Поэтому еще раз повторю: вирусная пневмония не лечится антибиотиками! — напоминает Варвара Веретюк. Кроме того, ее удивляют назначения больших доз цинка, витаминов, потому что в исследованиях ни цинк, ни большие дозы витаминов С и D не показали положительного эффекта в профилактике или лечении ковида. — Мне непонятно назначение при ковиде осельтамивира — это противовирусный препарат, который используется только для лечения гриппа. Его исследовали в начале пандемии, но он не показал эффективности в лечении ковида. Осельтамивир не входит в клинические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции ни в нашей стране, ни за рубежом. Кроме того, нет в наших рекомендациях и «Кагоцела», «Ингавирина», «Эргоферона», «Анаферона», «Нобазита», «Трекрезана», «Галавита», «Циклоферона», «Виферона». Использовать их при ковиде не надо, — перечисляет противовирусные препараты терапевт. Она считает необоснованным использование «Верошпирона» и «Лонгидазы» в попытке защитить пациента от фиброза легких: — В первом случае — никаких доказательств, риск серьезных побочных эффектов. Во втором случае — никаких предпосылок для того, что «Лонгидаза» может защитить от фиброза, вообще нет! Траты на этот препарат бесполезны! Еще одна «болевая точка» — это слишком раннее и зачастую необоснованное назначение «Дексаметазона». Дело в том, что использование гормонов с первых дней болезни повышает риск длительного нахождения коронавируса в организме. Кроме того, замечает врач, глюкокортикоидные гормоны способны повышать уровень глюкозы, артериальное давление, вызывать появление эрозий и язв слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, повышать риск развития других инфекций. — Вот почему этим препаратом надо уметь пользоваться. Напомню, что «Дексаметазон» не должен использоваться у людей с легким и умеренным течением ковида без снижения сатурации, — резюмирует Варвара Веретюк. «Поликлиники совсем забрасывают больных» Сибирячка Екатерина в конце июня получила положительный результат ПЦР на коронавирус. К ней пришел на дом терапевт и назначил ряд препаратов: — «Коронавир» — терапевт сказал, что вроде как должны выдавать, но в поликлинике нет, поэтому «купите сами», стоимость на курс лечения — почти 12 тысяч рублей. «Гриппферон», глюкокортикостероид «Метипред» и кроворазжижающий препарат «Ксарелто». Два последних препарата принесли из поликлиники, но после того, как я позвонила заведующей. При этом она отмечает, что у мужа тоже взяли мазок, в день, когда Екатерине пришел положительный, и, несмотря на симптомы, похожие на коронавирус, его не начинали лечить: — Теперь я понимаю, почему так много тяжелых больных: нас «запускают» на уровне первичного звена, поликлиники совсем забрасывают больных. После, через 12 дней после взятия, они узнали, что у мужа мазок тоже положительный, но ему бесплатных лекарств не дали. — Я звонила заместителю главного врача и уточняла, не появились ли препараты, разжижающие кровь, так как они тоже являются неотъемлемой частью нашего лечения. Препарат «Ксарелто» мы пили вместе с мужем и закончили «мою» баночку. Заместитель сказала, что этих препаратов нет. Пришлось покупать самим, а стоимость начинается от 3500 рублей. Так что только в телевизоре и из уст чиновников амбулаторные больные обеспечиваются лекарствами. На практике всё совершенно по-другому, к сожалению. Дарья болела вместе с мамой тоже в конце июня. Сначала они, как и многие другие россияне, не могли добиться прихода врача несколько дней, а потом терапевт пришел и прописал, по словам девушки, следующее: — Грудной сбор, антибиотик, если температура будет, фурацилин, и самое веселое во всей этой истории — лечиться нам предложили «Арбидолом». Выдали 56 таблеток «Арбидола», а «Коронавир» или «Ареплевир» — нет. Могли бы еще аскорбинку дать — было бы чудесно. Второй раз пришел врач и выдал моей маме 20 таблеток «Арбидола» — даже не 56, и капли в нос — «Гриппферон». У девушки был рецепт на антибиотики, но она не стала их пить, потому что температура не поднялась. Полине в поликлинике назначили, по ее словам, «кучу лекарств», среди которых были одновременно два противовирусных — «Ингавирин» и «Арбидол», а к ним еще добавили «Гриппферон» (документы имеются в распоряжении редакции). Бесплатно не выдали ничего. Татьяну лечили «Арбидолом», добавили к нему витамины, а через неделю, когда появился кашель, — антибиотики. Ирина заболела через 10 дней после вакцинации. Она сама медик: когда ей назначили грудной сбор и готовы были бесплатно выдать «Арбидол», Ирина была возмущена и просила выдать ей бесплатно «Арепливир», но в поликлинике его не оказалось. Пока она пыталась добиться от поликлиники лекарств, ее состояние ухудшалось, КТ показало 10% поражения легких. — Это при том, что врачи утверждали, что у меня легкое течение. Так вот такой результат считаю лишь потому, что я лечилась правильными препаратами. А если бы я пила рекомендованный «Арбидол», то последствия были бы гораздо плачевнее. В поликлинике про нашу семью забыли. Тесты делать не приходят, не звонят. Всё за свой счет, — возмущается Ирина. В итоге она добилась от учреждения только бесплатного «Эликвиса», а остальные препараты, в том числе дорогие, покупала самостоятельно и вылечила себя сама. Другие переболевшие тоже присылали журналисту НГС листки назначения от терапевтов, в которых есть разные препараты: у кого-то были классические схемы, а кому-то с первых дней назначали антибиотики и гормоны. А что с бесплатными препаратами на дом? Журналист НГС запросил у Минздрава Новосибирской области список лекарств, которые жители города получают на дому бесплатно, и уточнил, кому они положены, а кому нет, почему не все поликлиники выдают их не всем пациентам, кто занимается закупками. Но четкого ответа сначала не получил. В ведомстве сообщили, что всё лечение назначается в соответствии с методическими рекомендациями РФ (и напомнили, что они предназначены для специалистов), а деньги выделяются из резервного фонда Правительства РФ. На повторный запрос по этой же теме Минздрав региона ответил следующее: — Обязательства Министерства здравоохранения Новосибирской области по обеспечению лекарственными препаратами для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, ограничены размерами межбюджетного трансферта в целях финансового обеспечения мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях за счет средств резервного фонда Правительства Российской Федерации. Видимо, из-за ограниченного финансирования не все имеют возможность получить препараты бесплатно, но как именно врачи принимают решения — непонятно. Похожим образом, кажется, складывается ситуация в большинстве регионов страны. Ирина Аманатова — терапевт «Здравицы». Стаж работы — 13 лет. Варвара Веретюк — терапевт центра семейной медицины «Здравица», стаж работы — 14 лет. Ольга Филоненко — врач превентивной медицины, пульмонолог, терапевт. Стаж работы — с 2013 года.